Nowe spojrzenie na prewencję nagłego zgonu sercowego

Newralgiczny okres, kiedy pacjent w stanie podwyższonego ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) oczekiwał na decyzję o implantacji na stałe układu defibrylującego jeszcze do niedawna spędzał klinicystom sen z powiek. Jak zabezpieczyć chorego zagrożonego NZS tu i teraz? Zwłaszcza, jeśli nie ma pewności, czy zagrożenie za jakiś czas nie minie i wszczepiony pacjentowi na stałe układ okaże się niepotrzebny? Coraz częściej dzieje się tak dzięki efektywnej farmakoterapii. W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej – nieinwazyjnej technologii, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

NZK i niewydolność serca
Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.
Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Kiedy potrzebne jest ICD?
Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA. W wytycznych z 2015 roku i 2021 roku zawarto informację, że od II stopnia niewydolności serca w skali NYHA wzwyż i przy frakcji wyrzutowej lewej komory serca nieprzekraczającej 35 proc. ryzyko wystąpienia NSZ jest istotne.

– Warto podkreślić: właściwie każdorazowo podczas kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego stopień niewydolności serca musi być oszacowany i wzięty pod uwagę w procesie decyzyjnym. Można stwierdzić, że jeśli niewydolność serca nie występuje, ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego uchodzi za stosunkowo niewielkie - nawet, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest obniżona. Jeśli pacjent nie ma stwierdzonej istotnej niewydolności serca (NYHA I), musi mieć naprawdę niską frakcję wyrzutową - poniżej 30 proc., żeby być traktowany jako zagrożony NZS i zakwalifikowany do implantacji ICD – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Nowe spojrzenie na prewencję NZS
To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa. Jest to związane z wynikami obserwacji mówiącymi o tym, że ryzyko NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej jest nieco mniejsze niż w kardiomiopatii wieńcopochodnej. Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Substrat, czyli podłoże arytmii, zanika a nasz pacjent wychodzi ze wskazań do implantacji układu. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Kamizelka defibrylująca
W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Według obecnie obowiązujących wytycznych technologia ta znajduje się w klasie zaleceń IIa. Oznacza to, że powinna być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są - z różnych powodów - kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

– W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w kontekście zaleceń zawartych w Opinii Ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kamizelka defibrylująca to forma zabezpieczenia dedykowana pacjentom z odwracalnymi przyczynami zwiększającymi ryzyko NZK. Oznacza to, że możemy rozważyć zastosowanie tej technologii wtedy, kiedy liczymy, że na przykład dzięki stosowanej innowacyjnej farmakoterapii ryzyko NZS znacząco się zmniejszy i implantacja układu defibrylującego na stałe nie będzie potrzebna – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Kempa.
Jak wyjaśnia ekspert, przykładem takiej sytuacji klinicznej jest kardiomiopatia połogowa. Im dłuższy czas upłynął od porodu, tym niewydolność serca ma szansę stopniowo zanikać a frakcja wyrzutowa lewej komory serca stale się poprawiać - ryzyko wystąpienia u pacjentki NZK staje się znacząco mniejsze.

– Nie chcielibyśmy na przykład implantować pacjentce układu, który - po jakimś czasie niepotrzebny - zostanie nadal w jej ciele i konieczne będzie jego usuwanie, co jest zabiegiem podwyższonego ryzyka. W takim przypadku możemy rozważyć zabezpieczenie naszej pacjentki z kardiomiopatią połogową za pomocą kamizelki defibrylującej, która przez kilka tygodni do nawet 3 miesięcy będzie zabezpieczała ją przed nagłym zgonem sercowym. Kiedy kardiomiopatia połogowa ustąpi, terapia (czasowa lub układ defibrylujący) nie będą już potrzebne. Kamizelka defibrylująca ma postać lekkiej i elastycznej kamizelki noszonej bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz urządzenie sterujące – zarządzające ich pracą a zawierające także baterię. Ta forma zabezpieczenia nie jest inwazyjna – zaznacza dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Czas na przemyślaną decyzję
Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej wymienianym przez ekspertów są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepie. Innym przykładem są pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną - na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.
Innym wskazaniem do zastosowania kamizelki defibrylującej jest wczesny okres pozawałowy (obecna klasa wskazań do zastosowania kamizelki defibrylującej w tej sytuacji klinicznej to IIb).

– We wszystkich wytycznych mówi się o 40 kluczowych dniach po zawale serca. To w istocie trudny moment. Wyniki dużych badań klinicznych mówią o tym, że w tym newralgicznym czasie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może być dla pacjenta z jednej strony potencjalnie potrzebne, z drugiej - szkodliwe. Jest to pewnego rodzaju paradoks: wiemy, że chorzy świeżo po przebytym zawale serca są zagrożeni NZS, ale nie chcemy im wszczepić defibrylatora, ponieważ mamy nadzieję, że po jakimś czasie ich stan i rokowania poprawią się, a wskazania do implantacji ICD ustąpią. Nie chcemy pochopnie obarczać pacjentów inwazyjną terapią oraz związanymi z jej zastosowaniem powikłaniami. Tym bardziej, kiedy po jakimś czasie może się okazać, że tego rodzaju leczenie nie było potrzebne. Tu także sprawdza się kamizelka defibrylująca, dając nam czas na spokojną, przemyślaną decyzję terapeutyczną – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.
Zdaniem specjalisty warto rozważyć tę formę zabezpieczenia pacjentów będących we wczesnym okresie po zawale serca i z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nieutrwalona arytmia, omdlenia, bardzo niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca - we wszystkich tych sytuacjach, kiedy coś w pierwszym okresie po zawale serca dodatkowo zwiększa wystąpienie groźnej dla życia arytmii.
W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej. Nie każdy chory zagrożony w danym momencie NZS wymaga implantacji urządzenia defibrylującego na stałe a zabezpieczenie czasowe za pomocą kamizelki pozwala chronić naszych pacjentów w okresie przemijającego zagrożenia – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.
Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

 

Źródło: Salus Public Relations